OFFICE風太郎

日本のエンジニア、風太郎です。問題解決が飯のタネです。仕事や生活で問題解決を活用したり、問題解決の基礎となる統計とかデータ分析の話をしていきます

再発防止のプロセスについて

同じような失敗を繰り返さない

 「同じ失敗」と「同じような失敗」というものは違います。
 例えば交通事故を起こしました。「昨日カラオケで寝不足だったので。。。」と、原因を説明します。「もう二度とカラオケで寝不足で事故を起こしません」と誓います。しかし、彼はまた事故を起こしました、理由を聞くと「昨日ゲームで寝不足だったので。。。」と答えました。
 これを同じ失敗と見るかどうかは人によって異なるでしょう。しかし、「同じような失敗」と言えば多くの方は同意してくれるのではないでしょうか?会社に勤めていると、「同じような失敗」を多く見ます。こんなことがないようにしたいですね。

これはダメだと思う事例

 以前こういう記事を書きました。 futaro.hatenadiary.jp 決して人の意識にしてはいけないということを書きました。この様なのを含めて、にこれはダメだなぁと思う対策は次のようなものがあります。

  • 業者がミスしました。しっかり注意します。 また、やりました、今度はもっと注意しました。 さらに、やりました。クビにするぞ脅しました。 →指示しているあなたの責任はどうする?とツッコミたくなります。
  • 特別検査体制を引きます。→検査で不良は止まらない。対策を打つことが大事
  • チェック表を作成しました。→チェック表だらけになり、最後は「チェックやりきれない」「チェックするのが仕事」になってしまう などです。

なぜうまく再発防止ができないか?どうしたらいいか?

 書籍や、サイトの中には、ステップが省略されているのがあります。いきなり要因解析になっている解説もあります。その中には、要因解析の中に、「チェックをし忘れた」というのもありました。これなんかはもう「対策案」まで入っています。問題解決全般に言えることですが、最初に思いついた対策はあまりよくありません。一発でうまい対策を思いつくならば、悩むことはないからです。悩むということは難しいことです。
 天才でない限りは、もっと楽な方法を見つけた方がうまくいくところが多いです。
 そのためには現状を冷静に考えるのが第1ステップです。

エンジニアなら知っておきたい障害報告&再発防止策の考え方 - Qiitaから引用してみます。

直接原因 : その不具合が発生した直接的原因 間接原因 : その不具合に至るまでの間接的な原因 本当の理由: なぜ、このようなパターンの障害が発生したか のように3段階くらいに再発防止策を検討していけるとよいでしょう

 ここの説明と風太郎の説明は異なりますが、「いきなり要因解析(上記では本当の理由)」というところが大事です。現状を素直に捉えましょう。

実際に行った事例

 まぁ、つまらない事例ですが、身近な事例を考えてみます。
過去にこういう失敗をしました。
失敗内容:「オートロックの部屋でカギを忘れて外出してしまった」
 そこで冷静に状況を注意しました。

  • 問題の大きさ:海外の民宿(のようなもの)なので、夜だと対応してもらえない。
  • 発生の可能性:トイレ・洗面所が部屋の外にあるため、寝ぼけてうっかりと出てしまいそう。(注意しますでは役にたたない)

という状況です。そこで、対策のために現状を分析しました。どのような行動をとってカギを持っていくのを忘れたかを時系列で書いていきます。

  • カギを受け取る
  • カギを開けて部屋に入る
  • 机の上にカギを置く
  • 部屋から出る。(出かけた)

 ということです。本来はカギを置いた後、カギを取らないといけません。結構これを忘れないようにするのは大変です。そこで、次のように見方を変えました。

  • 机の上にカギを置く→カギと体が離れる

 その時に対策案が思い浮かびました。次のように行動したのです。

  • 携帯からストラップを外す
  • ストラップにカギをつける
  • ストラップを首から吊るす

 こうすることによって寝るときにも、体からカギが離れず、忘れて部屋から出ることはありません。
今回の事例だと、時系列で考えることにより、対策案が思いつきました。また、人間に関する表現をできるだけ外したことも大切です。
 今回は「忘れる」という表現は使わないようにしました。また、「置く」という表現も「離れる」という表現に変えています。こういった考え方が大事になって再発防止が図れました。
 このような対策をすぐ思いついたのは普段から忘れ物の多い風太郎は「出来るだけ分離しない」という行動パターンを心掛けているからです。例えば部屋のカギと定期券を一緒に保管するとかです。それをしっかり行っていれば最初から失敗はしませんでしたね、そういう意味で、この事例は「再発防止」の成功事例とも言えるし、失敗事例ともいえます。

おいしかった料理を再現してみる【エンジニアリングの視点】

意外とおいしい病院食

 世の中には「検査入院」というものがあります。急病などの状況と違って、慢性的な病のため、いつもと体調は変わりません。その時に当然入院食を食べます。1
その病院食がおいしくて驚きました。 その中で不思議に思ったのが大根の酢の物です。結構味が染みておいしく感じました。

エンジニアリングとして考えてレシピを再現してみる。

このようにおいしい料理、しかも原価が安そうだとつい再現したくなります。まず最初に考えたのは「長時間つけこんだのかな?」と思いました。 しかし、味が微妙に違います。そこで、技術者としての脳みそで考えてみました。

  • おそらく長時間の漬け込みはやっていない。その理由は、次の食事より後の用意をするのは作業手順として乱れる可能性が多いから
  • 短時間(食事と食事の間)に作っていると判断
  • 速度を上げるには「温度を上げる」という考えではないか?と推定

ということで、次のように作ってみました。

  • 大根を短冊に切る
  • フリーザーバッグに酢と一緒に密閉する
  • 鍋に湯を沸騰させる
  • 1~2割程度水を入れる(温度を80~90℃にする)
  • 先程密閉したフリーザーバッグを放り込み放置

これで見事に味が再現されました。低コストのレシピでおいしく野菜もとれるのでお勧めです。

失敗した例

先程の大根の酢の物は成功した例ですが、失敗した例もあります。
風太郎はそばも好きです。しかし、自宅ではそばを食べませんでした。おいしくないからです。特に好きな蕎麦湯がまずかったからです。「やっぱりお店はそばも、そば湯もおいしいなぁ。家庭では作れないわ」と思っていました。
そういう中で、5割そばというのものを見つけました。そのとき「あれ?5割?半分しかそば粉がないの?」と不思議に思いました。
疑問に思いながらも買ってみたところ、そばもそば湯もおいしくいただけました。次はスーパーでそばの原材料を見ました。そうすると「小麦粉、そば粉、、」と書いてありました。食品の材料は多い順番に書いてあるので、小麦粉の方が多いということになります。 そこで例によってネットで見たところ、次の記事を見つけました。

wpb.shueisha.co.jp

この記事では「外食産業」のお話でした。その中で、スーパーで売られている食品に対する言及もありました。 そこでは「そば粉3割」でも「そば」として売れると記載していました。
驚いて以後「二八そば(そば粉8割)」を購入するようにしました。その結果おいしいそばとそば湯を家庭でもいただけるようになりました。
「おいしいそばはお店でしかできない」という非科学的(非エンジニア的)考えがおいしいそばを食べられなかった原因でした。


  1. ちゃんと3食でます。うっかり昼食を買って行ってしまいました。旅館じゃありませんからちゃんとでます。

【問題解決】いろいろな手法

いろいろな問題解決の方法論について

 問題解決の方法論というのはいろいろな方法が言われています。風太郎の考えでは品質工学は問題解決の方法論の一つとして考えています。(これは別途述べてみたいと考えています)。 ではそれの一つ一つが違うのか?揉めなければいけないのか?ということを考えてみます。
 この点についてはある方から伺ったことが忘れられません。ここでその方のことをM氏と言いましょう。風太郎はF、もう一方はN氏です。3人いましたが、M氏とN氏の会話だけを書いておきます。

同じような問題解決の方法論

N氏とM氏の会話

  • N氏:M氏のおっしゃる方法論は、品質工学やTOCと似ていますねぇ。
  • M氏:それはそうです。良い仕事のやり方ってそんなにいっぱいあるわけないから、良い方法であればあるほど似てきます

 この一言がすべてを表しているんじゃないでしょうか?神のごとき仕事のやり方(問題解決の方法)があるかもしれません。しかし、人間ですから限界もあるし、状況に合わせないといけません。時々、方法論同士でやり合うような状況も見受けられます。しかし、それは前提条件が異なるなどいくつかのことが見受けられます。

どの問題解決手法を使うか?

 正直わかりません。ただ、これを何十年もやっていると「問題解決はスポーツと同じ」座学で勉強したからといって、試合には勝てません。今は禁止されているようなスポーツ用具(金属バットや圧縮バット、水着のレーシング、最近はシューズがそうなる?)を持ってきても、勝てないでしょう。そのため、「まずやってみて、自分に合うものを探す」というのはどうかなぁ?って思います。

料理の問題解決 唐揚げの衣が落ちるのを防ぐ(&ごま油の匂をつける)

大好物は唐揚げ

 好物は何?と聞かれると「唐揚げ」「カレー」「オムライス」「ハンバーグ」と答えます。大体この答えをいうと”苦笑”されます。
ブログでも

【問題解決・品質向上】唐揚げに見る技術革新による品質向上 - OFFICE風太郎

【問題解決・品質向上】唐揚げの品質向上を考察してみる - OFFICE風太郎

という感じで唐揚げにこだわっています。

今回の問題

 前回の話のように唐揚げの中に火が通るようにはなりました。一つ解決すると次が気になるものです。これをたゆまない改善と呼ぶか、細かい拘りというかは人によって違うでしょう。目標は”料理屋で売っているような唐揚げ”とでもしましょうか?
 今回の問題は「衣が剥がれてしまう」ということなので、目標は未達と考えます。

原因の推定と対応案

 衣が剥がれるのは簡単に言えば
衣の接着強度<衣にかかる力  と言えます。
衣にかかる力を少なくする手段として、菜箸を使わずに、網状のお玉のようなものですくったりもしています。それでも、はがれてしまうので対策案として衣の接着強度を上げる方針で行くことにします。
 さて、その時のアイデアを練ります。アイデアを練る時はいつも「TRIZの発明原理」を考えます。書籍なども出ていますが、大体その場でググった方が早いですね。
今回は、「さぁ、検索しようか?」と思ったとたん思いつきました。(思い出しました)以前聞いたレシピで「卵の黄身とごま油」を混ぜて放置する。というのがあったのです。これは使える!と思いました。
 それって「エマルジョン(乳化)」じゃない?と思ったのです。エマルジョン化することにより、本来混じらない水と油が混ざります。その時にできる親油基が油との相性が良くなります。これは使えると考えました。風太郎は化学の専門ではないため、ひょっとしたら間違っているかもしれません。しかし、失敗したからって悪化するとは思えないので試してみました。

レシピと結果

 次の手順です。

  • 卵の黄身をボウルに入れる
  • ごま油をそこにいれる
  • 十分混ぜる
  • 鶏肉をいれて放置する

 その後今まで通りに唐揚げを作りました。結果としてうまく衣が剥がれず唐揚げが出来ました。「成功」です。 油と黄身の順番など悩むところもありますが、とにかく成功しました。

うまくいった理由を考える

 今回うまくいったのは、そのレシピを聞いたときに「エマルジョン」ということを思いついたからです。そして、なぜ衣が剥がれるか?をよく考えているときに「表面の油じゃないか?」ということと「エマルジョン」が結び付きました。 その結果として今回の対策に至りました。

【品質管理】品質管理とは偏執的なもの?

ゴブリンスレイヤーをみて思うこと

 しばらく前のアニメでゴブリンスレイヤーというものがありました。結構面白かったです。あまりラノベは買わないのですが今回購入しました。ラノベを購入しないのは500円ほど出して30分程度で読み終わるという高価な娯楽だからです。珍しく購入した理由は主人公のキャラ付けが気に入ったからです。
 たまたま操作ミスで2話から見ました。これが運命の分かれ道です。オープンニングが終わって、視聴者サービスシーン(?)のあと、主人公はひたすら何かを調べています。これはゴブリンが来るかどうかというチェックをしているのです。このことは主人公が”変わった人”ということを表現しています。
 「けどなー、品質管理ってこんな感じなんだよなー」と思ったのがこのアニメを見始めた理由です。このシーンを見なくて一話から見たとしたら見続けていたかどうかわかりません。

品質管理とは検査にあらず

 品質管理という仕事があります。品質上の問題もあります。その多くはつまらないミスが原因です。通常は、ミスがあったとしても食い止めるシステムがあります。
 しかし、そのシステムが働いていないことが、そのミスを品質不具合としてしまったのです。
 品質管理というと検査をやっているといわれることがあります。しかし、検査で品質は上がらないのです。 品質管理部の仕事というのは良い品質が確保できる仕組みづくりと、その維持、そして仕組みの改善です。その仕組みの一つに検査があるわけです。
仕組みがうまくまわっているとどうなるか?検査で問題ありというものが発見されません。

なぜ検査しているのか?

 その仕組みが回っている限り、検査で問題あるものは出てきません。その中で検査の意味は二つあります。

  • 万一その仕組みに問題が発生したときに見つけ出すこと
  • その仕組みがうまく回っていることを確認し続けること(管理ともいう)

 人によっては前者を検査、後者を管理という人もいます。両方まとめて検査という人もいます。
また、その仕組みが出来てないときは全数検査を行って、仕組みが出来ているときは抜き取り検査と言って、何個かに一回の検査(測定)する。
という人もいました。
 以前見た製造ラインでは、仕組みがしっかりできている部分は抜き取り検査でした。とはいえ、それが組み合わせられると確率的に規格の範囲外に出る可能性がある。そこに全数検査を入れているところもありました。

検査のむなしさ

 前述のように、仕組みが出来上がっている場合にはいくら検査しても、問題が発生した製品を見つけることはできません。
前述の「ゴブリンスレイヤー」では主人公の変人さを表すために、毎日毎日ゴブリンが来るかどうかチェックしています。 これを実際の仕事で続けたらどうでしょうか?かなりむなしいと感じてしまいます。
 また、実際の仕事ではコストダウンの圧力を受けます。それと戦って検査を続けないといけません。
その戦いをあきらめて検査をやめてしまうと市場の問題、下手をすると会社が傾くような問題になってしまいます。  コストダウンの圧力と戦うことも品質管理部署の重要な仕事と言えるでしょう。

【問題解決】問題解決の極意は手段を変えること

スターバックスラテについて

 ここの読者の方はスターバックスお好きですか?風太郎は好きです。以前、「毎日スターバックスで買うのは年間いくらの無駄だ」という記事を読んだことがありました。知り合いにも毎日買っている人がいます。ただ、その人はそれぐらいのお金を問題にするよりは「スターバックスのコーヒーが美味いから普通に買う」っていう程度の金銭感覚ですね、風太郎とは違います。また、「毎日のたった一つの贅沢」っていう人もいました。

お家でアワアワのラテを飲む

 ということでお家でアワアワのラテを飲もうと考えました。そこで例によってアマゾンで探します。

いいですよね、こういうの、しかし、そこで考えました。「あれ、、スターバックス高いから節約しようと思ってるのになにこの値段?何杯飲めるの?」っていうことを考えてしまいます。冗談みたいな話ですが、こういうのは仕事の場面でもよくあるかもしれません。

問題解決視点で考えてみる

 目的はアワアワのカフェラテが飲みたいということです。そのために目標として、アワアワのミルクを手に入れることが必要です。通常ならここで、どういう安い物を手に入れるか?今までのシステムで考えます。しかし、先人は言いました。「システムを変えろ!」(タグチメソッド なんかでも言っています)
 そこでもう一度よくAmazonで調べてみます。

HARIO (ハリオ) ミルク 泡立て器 クリーマーキュート CQT-45

HARIO (ハリオ) ミルク 泡立て器 クリーマーキュート CQT-45

こういうのがありました。値段は一桁安いです。ミルクを泡立てるという同じ目標に対して、システムが全く異なります。従来からのシステムは上記の力によって温めと泡立てを同時に行います。このシステムでは空気とかき混ぜることによりミルクを泡立てます。加温は電子レンジなど別のシステムになっています。実際に購入してみました。なかなか便利で手放すことができません。特に、充電池を使うとパワフルで一気に泡立ちます。

問題解決の視点からの考察

 この場合は「ミルクを泡立てる」ということを、「ミルクと空気を混ぜる」という概念に変換したら思いつくことでしょう。または、「泡立て器」というものをカフェラテミルクに応用としてもいいと思います。
 このような考えは「タグチメソッド」の基本機能の考えに通じることがあります。田口先生はよく「システムを変えろ」とおっしゃっていたそうです。今回の事例なんかはその考え方そのものですね。

なぜこういうことを考えるか?

 今日お話ししたのは「問題解決の演習」の様なものです。こう言ったことをいろいろ考察することにより問題解決能力が上がっていきます。問題解決は「発明」を行う。ということと同義とも言えるかもしれません。

【問題解決・品質向上】唐揚げの品質向上を考察してみる

(約1600文字) この記事は

futaro.hatenadiary.jp

の続きになります。

料理はエンジニアリングである

 「料理はエンジニアリング」である。と考えます。
製造業をやっていると料理と全く同じ概念で行なっています。
同じようなところ

  • 完成されたものが定量的に定義されているー量・味も成分や状態で定義できる・盛り付け(荷姿)も大事
  • 材料の量や質が定義されている
  • その手順や道具が明確になっている

 といったところです。そういったところから風太郎は人に説明するときに料理を例題に持ってきます。

唐揚げの品質向上を振り返る

 唐揚げの品質向上では実際の問題解決と異なり、足りない部分が多くあります。ざっと思いつく限りは次のところです。

  • 結果が定量的に把握されていない。(実際の温度、時間など)このとき唐揚げの結果も写真などで目で見て判断してもいいかと思います。(目視検査、官能検査というものです)
  • 結果に対して原理原則を考慮して、なぜこうなったか?という考察がされていない。
  • 横展開(他のことに対してこの考えがつかえるかどうか)を考慮していない

 といったところです。なお「対策打つ前に検討や事前評価」ということもおっしゃる方もいます。通常は行いますが、今回程は「悩む前にやってしまった方が良い」ということです。この程度の事はやってみてから考えた方がいい、ということも多くあります。
 実務でも上記のことを考えて仕事していく必要があります。

この事例のポイント

 今回行いたいことは「美味しい唐揚げ」を料理することです。そこをその目標値とせず、定量的に測れることとしたのがポイントです。また、その目標値はシンプルであればあるほど、対策立案が楽になります。
 また、鍋底が平面なのがいいのではないか?というのは「勘」でもあるし、今までの技術的な経験に裏打ちされた「アイデア」かもしれません。そういった「KKD(経験と感と度胸)」は悪く言われることもありますが、仕事には絶対に必要です。(当然悪さもあるけど別の機会に・・)
 一番大事なことは対象をよく観察することです。また、それは内部を想像することでもあります。今回のポイントは単純に起きていることを見るだけでなくて、その内面を考えることです。今回は、構造を知って、その原理原則(電磁波の流れ)を推定することにより「鍋が平面なこと」という条件を思いつきました。  IHの原理は次のサイトのようになっています。

電磁(IH)調理器の原理ー電磁誘導の利用ー : 物理質問教室

このサイトを見るとわかるように、IH調理器は磁界がループしています。この原理を知っていたので、怪しいと感じました。反面、普通の加熱ならできるじゃないか。と言うのが反論理由になる気もします。
 今回はわざわざ投資したのではなくて、今あるものを使ったのでトライしてみる気になりまりました。新しく何か購入するのであればさらに深く考えたでしょう。

問題解決の第一歩

 何度繰り返すように、最初の現状を正しく観察することが大事です。「現地・現物」っていうやつですね。そこによく原理原則から現実を考えることです。
 反面、時々「現地現物症候群」ともいうべき病があります。何も考えなくても、知識がなくても現地に行って現物見ればなんとかなる。というタイプです。そういうことには気をつけるべきでしょう。
 経験などに裏打ちされた十分な知識や、考える能力があって、現地現物が役に立ちます。
 なんども繰り返しているように最初に観察した事実が非常に重要です。